医保基金价格管理_2020年医保基金运行分析报告

1.新医保政策

2.医院医保基金使用内部管理制度

3.医保局是干什么的

4.医保卡每月扣管理费吗

5.医保基金监管岗位职责

6.国家医保基金监管中能力保障是指

7.专家提出医保应按收入缴纳个人费用，你觉得医保有哪些可以改善的点？

8.中国医保问题解决办法

9.医疗保障基金使用监督管理条例

新医保政策

一、提高城乡居民医保和大病保险筹资标准

2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力（在2018年人均筹资标准上增加15元）；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。中央财政按《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）规定，对各省、自治区、直辖市、计划单列市实行分档补助。省级财政要加大对深度贫困地区倾斜力度，完善省级及以下财政分担办法。地方各级财政要按规定足额安排财政补助资金，按规定及时拨付到位。按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）要求，对持居住证参保的，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按当地居民相同标准给予补助。各级医疗保障部门要有序推进城乡居民医疗保险费征管职责划转前后的工作衔接，确保年度筹资量化指标落实到位。

二、稳步提升待遇保障水平

各地要用好城乡居民医保年度筹资新增资金，确保基本医保待遇保障到位。巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，具体方案另行制定。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。

提高大病保险保障功能。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整;政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

三、全面建立统一的城乡居民医保制度

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未完全整合统一的地区，要按照党中央、国务院部署要求，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平，参保连续稳定，做到应保尽保;完善新生儿、儿童、学生以及农民工等人群参保登记及缴费办法，避免重复参保;已有其他医疗保障制度安排的，不纳入城乡居民医保覆盖范围;妥善处理特殊问题、特殊政策，做好制度统一前后政策衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。

各地要聚焦城乡居民医疗保障发展不协调不充分问题，结合医疗保障相关职能整合，在确保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，统一经办服务和信息系统，进一步提高运行质量和效率，确保统一的城乡居民医保制度全面建立，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标。

四、完善规范大病保险政策和管理

各省、自治区、直辖市要结合全面建立统一的城乡居民医保制度，统一规范大病保险筹资及待遇保障政策，推动统筹地区之间待遇保障标准和支付水平衔接平衡、大体一致。要根据《政府工作报告》及本通知提出的大病保险筹资和待遇政策调整任务，于2019年8月底前协商调整大病保险承办委托合同，于2019年底前按最新筹资标准完成拨付，确保政策、资金、服务落实到位。

要优化大病保险经办管理服务。大病保险原则上委托商业保险机构承办，各级医疗保障部门要完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。通过平等协商完善风险分担机制，因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计，商业保险机构定期向医疗保障部门报送大病保险数据，配合开展运行监测分析。

医院医保基金使用内部管理制度

法律分析：医院应当依法建立医疗保障基金使用内部管理制度，规范资金的使用和日常管理工作，对管理人员建立健全考核评价体系，对违法使用资金的行为予以惩处。

法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》

第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

医保局是干什么的

医保局的主要工作如下：

1、制定和实施医疗保险政策：医保局负责制定医疗保险的基本制度、基金筹集和使用、医保目录、医疗费用支付标准、医药价格管理等政策，以保障公民的基本医疗需求。

2、监督和管理医疗保险基金：医保局负责监督和管理医疗保险基金的筹集、管理和使用，确保医疗保险基金的安全、稳定和合理使用。同时，也会组织并参与社会保险医疗经办业务和相关政策的调研及统计分析，以不断完善和优化医保制度。

3、提供管理服务：医保局为参加基本医疗保险、工伤保险和生育保险的用人单位、职工、离休干部提供相应的管理服务，如受理基本医疗保险、工伤保险和生育保险的核定、支付、管理以及其它日常事务等。

4、医保经办业务：医保局负责社会保险医疗费用的复审、结算，编写社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料，提供相关业务的查询、咨询服务，并受理有关投诉工作。

5、信息化建设：医保局还负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，推进医疗保障基金支付方式改革，建立健全医疗保障基金安全防控机制。

缴纳医保的好处如下：

1、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展：另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产；

2、调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段；

3、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

综上所述，医保局在保障公民的基本医疗需求、维护医疗保险基金的安全和稳定、提供高效便捷的医疗保险服务等方面发挥着重要作用。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

医保卡每月扣管理费吗

新乡市基本医疗保险知识问答题

1、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么？

答：建立城镇职工基本医疗保险制度的原则一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2、基本医疗保险基金由哪些构成？

答：基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

3、基本医疗保险费由谁共同缴纳？

答：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

4、用人单位缴费率和职工缴费率是多少？

答：用人单位缴费率为职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。

5、基本医疗保险统筹基金的支付标准是什么？最高支付限额原则上为多少？

答：基本医疗保险统筹基金的支付标准原则上控制在当地职工平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

6、用人单位缴纳的基本医疗保险费，党政机关和财政全额供给的事业单位、其他事业单位、企业的在职职工、退休人员分别怎样列支？

答：用人单位缴纳的基本医疗保险费，党政机关和财政全额供给的事业单位由各级财政安排；其他事业单位从事业收入或经营收入中列支；企业的在职职工从福利费中列支；退休人员从劳保费中列支。

7、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加当地基本医疗保险的，（新建单位当年）单位和个人缴费的基数是什么？

答：城镇个体经济组织业主及其从业人员参加当地基本医疗保险的，单位及个人缴纳均以当地上年度职工平均工资为基数。新建单位当年单位和个人缴费以上年度职工平均工资为基数。

8、基本医疗保险三个目录是什么？

答：基本医疗保险三个目录是指药品目录；诊疗项目；医疗服务设施范围。

9、基本医疗保险实行的两定管理是什么？

答：基本医疗保险实行的两定管理是指定点医疗机构和定点零售药店管理。

10、社会医疗保险经办机构确定定点零售药店的原则是什么？

答：社会医疗保险经办机构确定定点零售药店的原则一是要保证基本医疗保险用药的品种和质量；二是要引入竞争机制，合理控制药品服务成本；三是要方便参保人员就医购药和便于管理。

11、什么是定点医疗机构？

答：定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

12、基本医疗保险《药品目录》所列药品包括哪些？

答：基本医疗保险《药品目录》所列药品包括西药、中成药和中药饮片（含民族药）。其中前两种分为甲类目录和乙类目录。

13、参加基本医疗保险的范围？

答：全省城镇所有用人单位及其职工，包括企业及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。城镇个体工商户及其雇工也要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。

14、基本医疗保险费采取的方式？

答：基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和委托银行代扣代缴两种方式，职工个人应缴纳的基本医疗保险由用人单位从职工个人工资中代扣代缴。

15、破产、撤销单位退休人员的基本医疗保险费怎样缴纳？

答：破产、撤销单位退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照当地退休人员人均医疗费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由当地社会保险机构负责其基本医疗待遇。

16、哪些费用不列入基本医疗保险费范围？

答:企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险费范围。

17、哪类人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决？

答：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、在校大中专学生四类人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

18、我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作采取什么办法进行？

答：我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作采取了先行试点、稳步推进、全面推开的办法进行。

19、我省城镇职工基本医疗保险制度改革先行试点的三县一市是哪些？

答：我省城镇职工基本医疗保险制度改革先行试点的三县一市是新密市、扶沟县、栾川县、安阳市。

20、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括哪些？

答：基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

21、确定两个定点、三个目录、结算办法分别明确了什么？

答：确定两个定点明确了基本医疗保险基金的支付对象。确定三个目录明确了基本医疗保险基金的支付范围。确定结算办法明确了基本医疗保险基金的支付方式。

22、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要有哪些？

答：基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

23、什么是基本医疗保险服务设施？

答：基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

24、基本医疗保险费用的结算方式主要有哪些？

答：基本医疗保险费用的结算方式主要有服务项目结算、总额预付结算、服务单元结算。

25、各统筹地区在基本医疗保险制度建立初期，在什么情况下，可采取建立风险金的办法进行过渡？

答：各统筹地区在基本医疗保险制度建立初期，在达不到95％以上的城镇职工参保的情况下，对参保单位退休人员超过在职职工30％以上的，可采取建立风险金的办法进行过渡。

26、我国医疗保险制度改革试点中的三种“统帐结合”方式是什么？

答：我国医疗保险制度改革试点中的三种“统帐结合”方式，即通道式、板块式和三金式。

27、社会医疗保险会计报表分哪三种？

答：社会医疗保险会计报表分月报表、季报表、年报表三种。

28、根据医疗保险基金的来源与流向，医疗保险业务管理分为哪几个基本环节？

答：根据医疗保险基金的来源与流向，医疗保险业务管理分为缴费核定、费用征集、费用记录处理、待遇核定、待遇支付、基金会计核算与财务管理等六个基本环节。

29、什么是社会医疗保险制度？

答：就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

30、基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度有何区别？

答：建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：

一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。

二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保险责任实现权利与义务的统一。

三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。

四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。

31、医疗保险制度改革的任务和原则是什么？

答：医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保险职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则：

一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

32、个人帐户的资金来源是什么？

答：个人帐户资来源于两部分：

一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户。

二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右划入个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

33、基本医疗保险制度对退休人员有何照顾？

答：一是明确规定退休人员不缴纳基本医疗保险费，目的是为了减轻他们的负担。

二是要求各地确定用人单位缴费划入个人帐户的比例要考虑年龄因素，年龄越大，单位缴费部分划入个人帐户的比例越高，退休人员的个人帐户划入比例高于在职职工。

三是各地对退休人员在统筹基金支付时的个人负担医疗费的比例要予以照顾。

34、审查确定基本医疗保险定点医疗机构应遵循什么原则？

答：为了在实行定点中切实引入竞争机制，达到加强和规范定点机构管理，合理控制医疗费用增长保障职工基本医疗需求的目的，同时又与医疗机构配套改革有关政策相衔接，审查确定定点机构时应遵循以下原则：一是要方便参保人员就医并便于管理；二是要兼顾专科与综合、中医与西医，注意发挥社区卫生服务机构的作用；三是有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

35、试述三种结算方式的主要优缺点？

答：总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。其优点主要有三个：一是对医疗服务机构的工作量和费用有高度控制权，是控制医疗费用可靠、有效的一种方式，它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数；二是有利于医疗供方的角色转变。由于总额预付预先规定费用总额，使医疗供方不仅要在控制成本上，而且要在提高服务质量上主动努力奋斗，以便在经济上有所收益，从而将医疗供方从控制医疗消费的消极方，甚至是对搞方，变为积极主动的参与者方，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的；三是由于将医疗消费和费用的控制主动权交给了医疗服务供方，医疗保险机构的支付工作主要集中在预算的制定和预算执行的审核，使医疗保险的管理成本下降，同时监管更加有效。

总额预算的制定和预算执行的审核，使医疗保险的管理成本下降，同时监管更加有效。

总额预算方式的缺点主要是：一是制定科学合理的预算额度比较困难，预算定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长；预算定得不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益；二是实行总额控制后，如果缺乏相应的监督措施，医疗供方可能会有不合理的减少支出的行为，如阻碍患者住院治疗，减去一些必要的医疗服务项目等；三是预算方法会减少市场的作用，将影响医疗供方积极主动提供服务、发展业务的活力，服务质量、服务态度可能会下降，可能会出现排队候医、住院的情况。

按服务项目结算是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。其优点是：实际操作方便，管理费用低，适用范围较广，适用于门诊医疗服务，苦苦是大医院的门诊服务。其缺点是：由于这种费用结算方式具有医院的收入同其提供医疗服务项目的多少直接挂钩的特点，因此容易诱导医疗服务供方提供过度的医疗服务。医院或医生有权决定病原菌人是否需要特护、需要做种种检查、需要开贵重的进口药，医院可能对过增加服务项目和服务量、延长住院时间等手段，以获取更多的费用偿付。另外，由于医院和病人都不关心节约费用，还有可能出现二者联合作假欺骗医疗保险机构的现象。这不仅是引起医疗服务价格上升，还是引起医疗费用上涨的主要因素之一。由于医疗保险机构只能事后对医院上报的服务项目和收费帐单进行审查，难以有效控制医疗费用，因此在控制医疗费用方面显得软弱无力。

按服务单元结算是掼将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元。例如一个门诊人次、一个住院床日等。在这种结算方式下，医院可以通过两条途径获取较多的偿付：一是降低其本身的服务单元费用使之低于平均标准，这可通过加强管理、提高技术水平来实现，也可能通过推诿重病患者，多收轻病患者以及减少服务来实现；二是增加服务次数，这可以通过发送服务吸引病人来实现，也可以通过分解服务次数来实现。高度民主结算方式对医疗质量的影响，根据医院的不同反应有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可刺激医院推诿重病患者，分解服务次数，提供过量的医疗服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。

36、经办机构应如何支付床位费？

答：参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院麻雀闰费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。

37、基本医疗保险费用结算管理的原则是什么？

答：城镇职工基本医疗保险费用结算管理主要应遵循三条原则：一是要有得控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡；二是要有利于医疗服务行为，保障职工的基本医疗；三是要有得提高基本医疗的社会化管理服务水平，方便职工就医购药。

38、本医疗保险基金如何计息？

答：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息；并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

39、国家公务员医疗补助的原则是什么？

答：对国家公务员实行医疗补助，目的是为了保障国家公务员合理的医疗需要，保持公务员在参加基本医疗保险后原有的医疗待遇基本不下降；《关于实行国家公务员医疗补助的意见》明确了实行国家公务员医疗补助的四条原则：一是保障国家公务员合理的医疗需要；二是补助水平要与财政负担能力相适应，不能过多增加财政负担；三是医疗补助办法要与基本医疗保险相衔接；四是医疗补助经费要合理使用，厉行节约。

40、基本医疗保险为什么要实行定点医疗机构管理？

答：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。如实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，就会出现病人“满天飞”，使医疗管理失控；如对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在级别高的医院，既不方便了职工就医，而且高成本的医疗服务千万了费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。因此有必要实行定点医疗机构管理，这也是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定提出的明确要求。

41、多层次的医疗保险体系主要包括哪几个层次？

答：多层次的医疗保障体系应主要包括三个层次：一是基本医疗保险；二是企业补充医疗保险和商业医疗保险；三是社会医疗求助；此外，还包括公务员医疗补助、职工医疗互助保障和特殊人群医疗保障等辅助性制度形式。

42、如何健全基本医疗保险基金的管理和监督机制？

答：基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常盍和职工的切身利益，加强基金监管、健全制度要从五方面入手：

一是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

二是建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度。

三是社会保险经办机构的事业经费不能从基金中撮由各地财政预算解决。

四是各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

五是统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

43、什么是定点零售药店？

答：定点零售药店是批经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

44、什么是基本医疗保险医疗服务设施？其费用主要包括什么？

答：基本医疗保险医疗服务设施是批由定点医疗机构提供的，参保人员地接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床们费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

45、什么是处方外配？

答：是指参保人员在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

46、什么是统筹基金超支预警报告制度？

答：统筹基金超支预警报告制度主要包括：一是当统筹基金出现超常支出时，基本医疗保险经办机构要立即向社会保障行政管理部门和政府主管领导报告，认真分析原因、研究对策。必要时由人民政府协调有关部门，共同采取措施。二是统筹基金当年超支5%以上或3年累计超支10%以上的，政府应责成有关部门认真查找原因，严格控制支出，加强管理。对确因政策性原因造成的超支、应适当高速政策，其超支费用，由地方政府协调解决。具体办法，由各地方政府制定。

47、基本医疗保险的缴费基数是什么？职工工资总额如何确定？

答：基本医疗保险的缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年工资收入为缴费基数。

按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定暑期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。它包括6个部分：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。

希望对你有帮助。

扩展阅读：保险怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

医保基金监管岗位职责

医保基金监管岗位职责主要包括对医疗机构和个人在医保基金使用方面的监管，确保医保资金安全、合规使用和有效管理。

医保基金是由参保人员以及政府出资形成的，用于支付医院或医生的医疗费用的基金。因此，医保基金的使用需遵守一定的监管规定，在此过程中，医保基金监管岗位担负着重要的职责。医保基金监管岗位主要负责以下工作：1. 监督医疗机构的收费行为，确保医保资金合规、安全使用和有效管理；2. 推进医保信息化建设，实现医保数据的追踪、存储和管理；3. 审核和认定医保报销申请，确保医保基金使用的公平性和正确性；4. 制定和完善医保基金管理制度，规范医保基金管理流程和操作标准。医保基金监管岗位职责的重要性不言而喻。只有通过科学、严谨、规范的管理方式，才能保障医保基金的正常使用之外，更能够保护广大患者的合法权益。

医保基金监管岗位职责是否与医疗机构的财务管理有关？医保基金监管岗位负责医保基金的管理和使用，尽管与医疗机构的财务管理有关，但前者更强调对医保基金的监管和审核，后者则重点关注医疗机构自身财务状况的管理。

医保基金的监管岗位是医保基金管理和使用的核心力量，他们的职责是确保医保基金的合规使用和有效管理。只有通过科学、严谨、规范的管理方式，才能让医保资金真正发挥出其应有的价值。

法律依据：

《中华人民共和国医疗保险法》第五十三条 各级人民政府应当加强医疗保险基金的管理，依法规划、筹集、使用和监督管理医疗保险基金，提高基金使用效益，使医疗保险基金得到有效保障。

国家医保基金监管中能力保障是指

国家医保基金监管中的能力保障是指国家对医保基金的监督和管理过程中，确保监管机构具备充分的能力来履行其监管职责。具体来说，能力保障包括以下几个方面：

1. 监管法律法规和政策制定能力：监管机构应具备制定相关法律法规和政策的能力，以保障医保基金监管的合法性和规范性。

2. 监督和执行能力：监管机构需要具备监督和执行监管政策的能力，包括对医保基金的收支情况、资金使用情况、医疗服务价格的合理性等进行监督，并能够及时采取措施解决发现的问题。

3. 数据分析和风险评估能力：监管机构需要具备对医保基金的数据进行分析和风险评估的能力，及时发现并防范可能存在的风险，确保医保基金的安全性和稳定性。

4. 反腐败和违法行为打击能力：监管机构需要具备打击医保基金相关腐败和违法行为的能力，加强监管力度，保障医保基金的正常运行。

5. 信息化建设和信息安全能力：监管机构需要具备信息化建设和信息安全保障的能力，确保医保基金的信息系统安全，并能够高效地获取和利用相关数据进行监管工作。

总之，国家医保基金监管中的能力保障是通过健全相关法律法规和政策制度、加强监督和执行、提高数据分析和风险评估能力、打击腐败和违法行为、加强信息化建设和信息安全保障等措施，保障监管机构具备有效监管医保基金的能力。

专家提出医保应按收入缴纳个人费用，你觉得医保有哪些可以改善的点？

一.以下是一些可能的改进方向：

1.提高保障范围： 增加医保保障范围，覆盖更多的医疗项目，包括药物、治疗和手术等，以减少个人在医疗方面的支出。

2.按收入缴纳个人费用： 将医保费用与个人的收入挂钩，可以更公平地分摊医疗费用负担，让高收入人群承担更大的责任，从而减轻低收入人群的经济压力。

3.促进基层医疗： 加强基层医疗机构的建设和发展，使更多的人能够在就近的基层医疗机构获得基本医疗服务，减少对大医院的过度依赖。

4.改进报销流程： 简化医保报销流程，提高报销效率，减少患者的时间和精力成本。

5.完善跨地区就医报销： 改进跨地区就医报销流程，使患者能够更便捷地在其他地区就医并获得报销。

6.提高医疗服务质量： 提升医疗机构和医务人员的服务质量，减少因医疗失误导致的医疗事故和纠纷，从而降低医疗风险。

7.提升信息技术应用： 推广电子医保卡、移动医疗支付等信息技术应用，提高医保管理和服务的便利性。

二.医保（医疗保险）作为一种社会保障制度，具有多方面的用处和优势，主要包括以下几个方面：

1.降低就医门槛： 有了医保，人们在生病时不必担心高昂的医疗费用，可以更及时地就医，提高了就医的可及性。

2.医疗费用保障： 医保为参保人员提供了在就医时一定比例的医疗费用报销，从而减轻了个人因疾病而产生的医疗开支负担。

3.社会稳定： 医保有助于减轻因疾病而引发的家庭经济压力，从而减少了社会不稳定因素，维护了社会稳定。

4.预防和早期治疗： 医保的存在鼓励人们进行预防保健，因为及早治疗可以减少后续的医疗开支，降低疾病的风险。

5.降低贫困风险： 医保可以避免因疾病导致的突发经济负担，减少了因病致贫的风险。

6.公平分摊风险： 医保将医疗费用分摊到整个参保人群，实现了风险的共担，减轻了个体因突发疾病而承担的经济风险。

总之，这些改进点有助于使医保制度更加公平、高效和可持续，从而更好地满足人们的医疗保障需求。

中国医保问题解决办法

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》实施时间为2013年12月15日。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。

（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；

（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；

（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；

（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；

（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

（一）负责办理基本医疗保险登记；

（二）管理基本医疗保险基金；

（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；

（四）负责给付基本医疗保险待遇；

（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；

（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；

（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；

（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；

（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条本条例自公布之日起施行。

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医疗保障基金使用监督管理条例

第一章　总　　则第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章　基金使用第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。